PALABRAS CLAVE: Coma mixedematoso; hipotiroidismo; levotiroxina. [medicinabuenosaires.com], En este artículo describimos dos singulares casos y discutimos aspectos importantes de la fisiopatología, diagnóstico y manejo de esta enfermedad. El diagnóstico de coma mixedematoso es principalmente clínico. [sintesis.med.uchile.cl], Para evitar el riesgo de complicaciones cardíacas realizar monitoreo cardíaco continuo, con reducción de la dosis de hormona tiroidea de observarse cambios isquémicos o arritmias3. El tratamiento con glucocorticoides está indicado en pacientes con coma mixedematoso con probable hipotiroidismo central, en los que se sospecha enfermedad hipofisaria o hipotalámica y la deficiencia de ACTH concomitante con TSH es posible; además la insuficiencia suprarrenal primaria puede vincularse con enfermedad tiroidea autoinmunitaria (síndrome de Schmidt). Myxedema coma is an endocrinological emergency, consequence of the severe and prolonged depletion of thyroid hormones. Puede tratarse con restricción de líquidos (1000 ml/día) y se corrige con el tratamiento de restitución de hormonas tiroideas. [2] O coma mixedematoso corresponde a uma situação de hipotiroidismo descompensado. Journal of Thyroid Research. Ha tenido una cirugía de cuello o un tratamiento con yodo radiactivo Diagnóstico . Separate multiple email address with semi-colons (up to 5). Munir A. Myxedema Coma. Em caso de suspeita do diagnóstico, uma amostra de sangue deve ser coletada antes do tratamento para medição de: TSH, Tiroxina livre (T4) e Cortisol. El examen físico es demostrativo de hipotiroidismo: piel seca, gruesa y escamosa, cabello escaso o áspero; edema de piel y partes blandas, macroglosia, voz ronca y reflejos tendinosos profundos retardados. Se administra de 200 a 250 µg vía intravenosa de T4 o 4 µg/kg de peso seguidos por 100 µg/día a las 24 h y se continúa con 50 µg/día intravenosos u orales según el estado del paciente. Desequilibrios hidroelectrolíticos/trastornos. La recomendación de tratamiento es la levotiroxina vía parenteral; en México no se dispone de levotiroxina intravenosa de forma comercial, por lo que la levotiroxina por vía enteral es una opción segura y eficaz si se toma en cuenta el ajuste de la dosificación. El coma mixedematoso es la forma más severa y profunda de hipotiroidismo, y aunque raro en nuestros días, su mortalidad sigue siendo elevada (alrededor del 20-60 %), incluso con el mejor tratamiento posible. Si su institución se suscribe a este recurso y usted no tiene un perfil MyAccess, por favor póngase en contacto con el departamento de referencia de su biblioteca para obtener información sobre cómo acceder a este recurso desde fuera del campus. [accessmedicina.mhmedical.com], Un deterioro clinico despues de de iniciado el tratamiento con T4 debe hacer pensar en una insuficiencia suprarrenal; se sabe que el tratamiento con T4 puede precipitar crisis Addisoniana (17). Gran dilatación de asas gruesas con neumatosis y líquido libre periesplénico y perihepático. Es posible que otros signos de infección, como diaforesis y taquicardia, estén ausentes. DEFINICION. © Copyright, Todos os direitos reservados. En una . El coma mixedematoso es una enfermedad rara, de difícil diagnóstico y alta mortalidad. Entre los pacientes tratados con LT4 a dosis de 500 μg/ día o más, el resultado de aquellos que recibieron LT4 por vía oral parece más favorable que los tratados con administración VE8,16. Este sitio utiliza cookies de terceros para mejorar su experiencia de navegación. [kundoc.com], La presencia de hallazgos focales es compatible con enfermedad cerebrovascular antigua o un nuevo accidente cerebrovascular como desencadenante de la descompensación del paciente. Los pacientes con coma mixedematoso deben tratarse en una unidad de cuidados intensivos con monitorización cardíaca . E-mail: [email protected]. Acidosis láctica. Otro estudio que puede apoyar el diagnóstico es la elevación de creatinina fosfocinasa (CPK), que casi siempre excede 500 U/L. Medicina (Mex). Am Fam Physician, 2000;62:2485–2490. Sugere-se uma dose inicial de 200 a 400 mcg de T4 por via intravenosa, seguida de doses intravenosas diárias de 50 a 100mcg até que o paciente possa tomar T4 por via oral. O coma mixedematoso é a manifestação mais grave do hipotireoidismo, constituindo uma emergência médica com mortalidade elevada. El hipotiroidismo causa una disminución de receptores β y alteraciones en el acoplamiento a la adenilciclasa de adenilo, pero lleva a una respuesta incrementada al estímulo alfa adrenérgico. . Myers Los comprimidos se trituran en un mortero hasta su reducción a polvo. Responde en forma adecuada a la administración de soluciones glucosadas y el aporte apropiado de carbohidratos facilita la conversión de T4 en T3. Gish DS, Loynd RT, Melnick S, Nazir S. Myxoedema coma: a forgotten presentation of extreme hypothyroidism. Según la Academia Estadounidense de Médicos de Familia . En el caso presentado lo resaltante de todo es que el paciente presentaba todas las características clínicas y los hallazgos laboratoriales "típicos" de un paciente hipotiroideo descompensado, tal como está mencionado en todas las revisiones bibliográficas; pero lo que hay que destacar es el hecho de que al ser una enfermedad con muy poca frecuencia difícilmente se plantea en un inicio; a menos que el médico evaluador haya visto un caso similar con anterioridad; ello se tornará más dificultoso si el paciente no tiene antecedente de patología tiroidea y si la anamnesis no es la más apropiada, aunque habría que añadir que la sintomatología previa puede resultar muy errática y no orientar a alguna patología específica; otro problema a considerar es el hecho de que las pruebas de laboratorio de perfil tiroideo no se realizan de emergencia rutinariamente y que los resultados suelen emitirse de dos a tres días después. Puede presentar angina, Insuficiencia cardiaca y varios grados de bloqueo. Sólo en el 5% es secundaria o terciaria. [2] Causas[editar] Se presenta en pacientes con hipotiroidismo mal controlado durante años, normalmente en pacientes sin, La combinacion de TSH elevada (superior a 20 mU/l) y T4 baja confirma el. Los signos y síntomas presentes a menudo varían con la edad y género y la severidad de estas características clínicas varían grandemente13. [accessmedicina.mhmedical.com] Queremos destacar la baja incidencia de esta presentación clínica del hipotiroidismo, así como su mal pronóstico (AU) Descriptores: mixedema/complicaciones coma/etiología -mixedema/diagnóstico mixedema/etiología mixedema/farmacoterapia hipotiroidismo/ [ibecs.isciii.es] El coma mixedematoso es una emergencia médica que requiere atención inmediata. Si continua navegando, consideramos que acepta nuestra política. diagnóstico anterior de hipotireoidismo e estigmas da doença podem estar Se debe de investigar por todos los factores precipitantes del coma mixedematoso. Results of a survey]. Reanimação Cardiorrespiratória – PERC. 2 Hospital de Especialidades 5 de Mayo, ISSSTEP Puebla, México. 51.75.126.150 Crit Care Clin, 1991;7:43–56. Familiar refiere que inicia cuadro 15 días antes de ingreso al hospital, con hiporexia, dificultad para hablar, dolor en rodillas, rigidez en miembros superiores e inferiores que dificulta la deambulación hasta postración en cama, 3 días antes de su ingreso emite palabras incomprensibles; por lo que acude a Emergencia. La epidemiología de la crisis mixedematosa sigue el mismo patrón como en el hipotiroidismo y es más común en mujeres y ancianos11. Guia rapida del manejo del Coma Mixedematoso, aprende de una manera fácil a identificar el cuadro clínico, etiología, diagnostico, laboratorio y tratamiento. Cabeza y cuello. [uninet.edu], Las cejas escasas pueden estar ausentes especialmente en su parte lateral. El término coma mixedematoso es inapropiado porque al diagnóstico muchos individuos no presentan edema sin fóvea, mixedema y tampoco se encuentran en coma. marzo de 2018;30(1):119-20.  A, Rashid Masoodi Correspondencia: Fanny Elizabeth Ramírez Calderón. Endocrinol Metab Clin N Am, 1993;22:279–290. La vía recomendada es la intravenosa porque facilita la administración en pacientes con alteraciones de la conciencia. El flujo renal y la filtración glomerular disminuyen en el hipotiroidismo y a pesar de ello la reabsorción tubular de sodio está reducida. Deben realizarse enzimas cardiacas ante sospecha de infarto11. Como ya se señaló, a causa de la carencia de presentaciones intravenosas en México, las hormonas pueden administrarse por sonda nasogástrica (cuadro 39-4). Apesar do termo coma mixedematoso ser adotado para descrever a doença, a maioria dos pacientes não se apresentam . 2011 [citado 18 de febrero de 2019]. Se ha observado que la hipotermia puede predecir la supervivencia y la respuesta al tratamiento; los pacientes cuya temperatura es <32.0ºC tienen el peor pronóstico. Los signos de hipotiroidismo varían según la gravedad de la deficiencia hormonal. Aunque es raro, un coma mixedematoso es una emergencia médica que requiere atención inmediata. [es.scribd.com], Accidente cerebrovascular Hemorragia gastrointestinal Insuficiencia cardíaca congestiva Traumatismo.   •  Aviso de privacidad Debe mantenerse siempre en mente la posibilidad de una infección oculta e iniciar antibióticos de amplio espectro ante la mínima sospecha. Myxedema coma is an infrequent pathological entity whose decrease in cases is related to the early detection and timely treatment of hypothyroidism, the evolution will depend on a high index of suspicion and the rapid onset of treatment. diciembre de 1999;9(12):1167-74. Key words: Mixedematous coma; Hypothyroidism and sensory disorder. Milkau M, Sayk F. [Thyroid Storm and Myxedema Coma]. Los resultados laboratoriales indican pancitopenia severa leucopenia 2730 K/ul, anemia (Hb: 9,4 g/dl) y plaquetopenia de 66,000 K/ul. Al principio, es posible que casi no experimente síntomas de hipotiroidismo, como fatiga y . En el caso presentado, por lo menos el paciente no tenía antecedente de padecer patología tiroidea. Myxedema coma, pathophysiology, therapy, and factors affecting prognosis. Em caso de suspeita do diagnóstico, uma amostra de sangue deve ser coletada antes do tratamento para medição de: TSH, Tiroxina livre (T4) e Cortisol.  et al. Editor responsable: Enrique Nieto R. Reserva de Título de la Dirección General del Derecho de Autor (SEP) número 04-2021-060918445800-203. No se cuenta con estudios clínicos aleatorizados y controlados que definan la tendencia terapéutica correcta; la mayoría de recomendaciones actuales se basa en el consenso y la recomendación de expertos. enfermedades de base y medicamentos administrados. Además de los trastornos mencionados puede observarse macroglosia, edema mixedematoso en tejidos de vías respiratorias superiores y síndrome de apnea obstructiva del sueño, así como debilidad de los músculos de la ventilación. Es posible encontrar otros hallazgos indicativos de insuficiencia suprarrenal en pacientes con coma mixedematoso como hipoglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipotensión, hipercalciemia y elevación de azoados. Se administra por la sonda. Dutta P, Bhansali A, Masoodi SR, Bhadada S, Sharma N, Rajput R. Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. CASOS CLÍNICOS: Se comunican cuatro casos de pacientes femeninas con intervalo de edad de 32 a 55 años con coma mixedematoso, tratado exitosamente con soporte multiorgánico y levotiroxina por vía enteral. [scielo.org.mx], Hormona tiroidea Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. En este reporte de caso se presentan varías manifestaciones inusuales en un paciente masculino con hipotiroidismo profundo que, al diagnóstico, debutó con coma mixedematoso con predictores de mal pronóstico durante la hospitalización, pero debido al abordaje temprano y el manejo integral, se dio una resolución satisfactoria a esta . mayo de 2014;32(2):303-17. 8th ed. Diagnóstico de mixedema. Emerg Med Clin North Am. 1 Hospital General San Juan del Río, Querétaro, México. 3 Hospital Regional Pemex, Salamanca, Guanajuato, México. Se observa hipertrofia ventricular leve y derrame pericárdico; este último ocasiona los complejos QRS de bajo voltaje en el ECG.  S, Myxedema coma is an infrequent pathological entity whose decrease in cases is related to the early detection and timely treatment of hypothyroidism, the evolution will depend on a high index of suspicion and the rapid onset of treatment. Reinhardt W, Mann K. [Incidence, clinical picture and treatment of hypothyroid coma. Crit Care. Este sitio usa cookies. Ocurren leucopenia y neutropenia. Mixedema coma; Hypothyroidism; Levothyroxine. Fanny Ramírez-Calderón1,a, Roberto Huari-Pastrana1,a, Ricardo Ayala-García1,b. El hipotiroidismo debe ser siempre considerado en pacientes quienes se presentan con síntomas no específicos de enfermedad sugestiva, incluyendo debilidad, intolerancia al frío, y alteraciones en el estado mental, y de recibir drogas que deterioran la función tiroidea o tratamiento de cáncer avanzado de cabeza y/o cuello. Prominencia del tronco arterial pulmonar de hasta 31 mm aortoesclerosis. [scielo.sa.cr], La epidemiología de la crisis mixedematosa sigue el mismo patrón como en el hipotiroidismo y es más común en mujeres y ancianos11. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A. [accessmedicina.mhmedical.com], Queremos destacar la baja incidencia de esta presentación clínica del hipotiroidismo, así como su mal pronóstico (AU) Descriptores: mixedema/complicaciones coma/etiología -mixedema/diagnóstico mixedema/etiología mixedema/farmacoterapia hipotiroidismo/ Autor: José Roberto Gomes Francilino La absorción de los medicamentos por vía oral se reduce si el trastorno se acompaña de gastroparesia. FRC, RHP y RAG han realizado recolección de datos y la revisión crítica del contenido. Enfermedades sistémicas (infecciones), numerosos fármacos y factores diversos pueden precipitar la descompensación del hipotiroidismo grave y el coma subsiguiente. Cada uno de estos resultados mencionados lo presentaba nuestro paciente; en relación al perfil tiroideo es importante destacar que en nuestra emergencia no contamos como prueba de rutina y para realizarlo tenemos que tener la autorización de un endocrinólogo o del patólogo clínico encargado de laboratorio y los resultados se expiden al tercer día de tomadas la muestra. Corcoy, especialista en endocrinología. Factores precipitantes de coma mixedematoso, Omisión de la restitución de hormonas tiroideas. Alteraciones de laboratorio en el coma mixedematoso. La manifestación clínica de las infecciones puede ser atípica. Factores desencadenantes. Patient used for 82 years. Quizá sea necesario que revise su filtro de spam o confirme que la dirección es segura. La dosis a administrar y la utilidad de emplear una mezcla de hormonas (T4 y T3) son motivo de controversia. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1479§ionid=99178133. [uninet.edu], Como en todo paciente en situación de coma hay que asegurar la via aérea, vigilar la tensión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno y cojer via venosa. . El hipotiroidismo puede producir varios efectos en el sistema nervioso central: pérdida de la memoria, ataxia, depresión y diversas alteraciones psiquiátricas hasta psicosis franca. El coma mixedematoso constituye la máxima expresión del hipotiroidismo no tratado y resulta de una depleción grave y prolongada de hormonas tiroideas. Ambos riñones se encuentran hipodensos y con bordes desflecados. El destinatario recibirá un mensaje vía correo electrónico que incluirá un vínculo al artículo seleccionado. La descompensación en el coma mixedematoso ocurre cuando los mecanismos homeostáticos del paciente hipotiroideo se interrumpen. Por lo general las mujeres se afectan con más frecuencia en los últimos decenios de la vida: 80% de los pacientes corresponde a mujeres y se manifiesta casi de manera exclusiva en personas de 60 años o mayores. [uninet.edu], Los factores precipitantes incluyen accidente cerebrovascular, infecciones pulmonares, cirugías, trauma e insuficiencia cardíaca. Un importante aspecto práctico puede ser la identificación de efusión pericárdica e infarto del miocardio en un escenario de crisis mixedematosa. El CM es una entidad clínica de presentación infrecuente, se calcula que la incidencia por año es de 0,22/1000000 personas al año7; debido al cual puede convertirse en un problema diagnóstico, ya que su poca frecuencia hace que el evaluador inicial puede no plantearlo como un diagnóstico desde el inicio. A lo largo del tiempo se ha recomendado el uso de liotironina sódica (T3) sola como restitución hormonal bajo el supuesto de que ésta es la hormona activa y su administración mejoraría con rapidez el estado de los pacientes; además es conocida la disminución de la actividad de la principal desyodasa (tipo I) encargada de la conversión de T4 en T3 en los enfermos graves. [uninet.edu], Los signos cardinales del coma mixedematoso son el estado mental alterado e hipotermia. Cualquier paciente con sospecha de coma mixedematoso debe recibir hormonas tiroideas. Endocrinol Metab Clin North Am. Em geral, esse quadro é desencadeado por algum fator precipitante em um paciente com hipotireoidismo mal controlado ou não tratado. .  et al. A menudo los enfermos con coma mixedematoso experimentan hipotensión, la cual puede registrarse desde el inicio o durante el tratamiento. El no reinicio del tratamiento de restitución con hormonas tiroideas después de un procedimiento quirúrgico se implica en el desarrollo de coma mixedematoso y aún más cuando el posoperatorio es complicado y prolongado. presentes e auxiliarem em caso de dúvida, como diminuição dos reflexos An error has occurred sending your email(s). Teléfono: 5678-2811. Se obtuvo resultados de hormona tiroidea al 3 día: TSH 26,2 Uul/ml T4 libre <0,30 ng/dl (Tabla 1), confirmando el diagnóstico de coma mixedematoso, posteriormente a los 5 días de su ingreso no respondió adecuadamente al soporte hemodinámico y ventilatorio, falleciendo al cuarto día de internamiento. [ Links ], 14. 12. [scielo.org.ar], Puesto que la hipotermia es un hallazgo que está presente en casi todos los casos, una temperatura normal o ligeramente elevada, sugiere un proceso infeccioso, el cual debe ser investigado y tratado. Certificado de Licitud de Título número 11967 y Certificado de Licitud de Contenido de la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (SeGob) número 8375. Si se sospecha el diagnóstico, es necesario un manejo inmediato antes de confirmar el diagnóstico debido a la alta tasa de mortalidad asociada. Otros hallazgos laboratoriales incluyen anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia, lactato deshidrogenasa sérica elevada, concentraciones de CPK elevadas. Así mismo, bradicardia sinusal, complejos de bajo voltaje, bloqueo de rama, bloqueo cardiaco completo, y cambios inespecíficos del ST en el electrocardiograma fueron registrados en la crisis mixedematosa10. No mezclar distintos fármacos al mismo tiempo en la jeringa. Arlot S, Debussche X, Lalau JD, Mesmacque A, Tolani M, Quichaud J, et al. Un estudio realizado en la India (2008) en fecha reciente comparó la eficacia de la administración de levotiroxina por vía intravenosa y por sonda nasogástrica: no se encontró diferencia en cuanto a la recuperación y mortalidad en los dos grupos. La presentación intravenosa sólo está disponible en algunos países y se encuentra en viales con 10 µg; se utilizan 10 µg cada 4 h durante las primeras 24 h y se continúa con 10 µg cada 8 h. La administración por sonda nasogástrica consiste en 25 µg cada 8 h o 12.5 µg cada 6 h seguidos por 12.5 µg cada 8 h hasta que los pacientes puedan tomar levotiroxina por vía oral.  P, Bhansali Myxoedema coma: response of thyroid hormones with oral and intravenous high-dose L-thyroxine treatment. El volumen sanguíneo disminuye alrededor de 20% en respuesta a la vasoconstricción. ¿Está seguro de que quiere borrar todos los síntomas y empezar la conversación? Presentamos el caso de un paciente varón de 82 años con coma mixedematoso con un hipotiroidismo no diagnosticado que acude a la emergencia con disartria, rigidez de miembros y bradicardia, con un tiempo de evolución de 15 días y con deterioro progresivo del nivel de conciencia durante el internamiento. El diagnóstico es difícil y debe realizarse en forma oportuna para disminuir el riesgo de muerte. [uninet.edu], 10 Ausente 0 <32 20 50-59 latidos/minuto 10 Efectos al sistema nervioso central 40-49 latidos/minuto 20 Ausente 0 <40 latidos/minuto 30 Somnolencia/Letargia 10 Otros cambios en el electrocardiograma* 20 Obnubilación 15 Efusion pleural /pericárdica 10 Estupor [issuu.com], A pesar del tratamiento oral con dosis elevadas de levotiroxina el estado de la paciente se deterioró rápidamente, siendo remitida a la Unidad de Cuidados Intensivos por estado de hipoventilación, hipotermia y estupor. Insuficiencia suprarrenal aguda. Términos de uso Esta grave afección médica se produce cuando el cuerpo ya no puede hacer frente a los niveles severamente bajos de hormonas tiroideas a largo plazo. Katherin Garcés . da de otros signos que orienten al diagnóstico de coma mixedematoso como cicatriz cervical (antecedente de cirugía tiroidea), vitíligo, hiperpigmentación, oftalmopatía Scribd is the world's largest social reading and publishing site. ANTECEDENTES: El coma mixedematoso es una urgencia endocrinológica, consecuencia de la depleción severa y prolongada de hormonas tiroideas. [iqb.es], Para la corrección de hipotermia, se debe usar calentamiento externo sólo si la temperatura es menor a 30°. Al examen físico paciente despierto, no colabora, no cianosis, con presión arterial 163/83mmHg, frecuencia cardiaca de 39x min, frecuencia respiratoria de 22 x min, saturación oxigeno 92%, en mal estado general; biotipo pícnico, facie abotagada, edema en miembros inferiores simétrico, equimosis en antebrazos, con piel seca y signos de descamación, lesiones hipocrómicas en cara, frente, tórax, manos y región pre tibial; con hipoventilación en bases, no estertores audibles; ruidos cardiacos regulares de bajo tono, bradicárdicos; abdomen globuloso, ruidos hidroaéreos audibles, blando depresible, no doloroso a la palpación; escala de coma de Glasgow 12 puntos (apertura ocular=4, respuesta verbal= 2, respuesta motora=6), pupilas isocóricas reactivas, Babinski negativo. La administración oral de levotiroxina conlleva varias dificultades; se observa una disminución importante en la absorción por gastroparesia, disminución de la peristalsis y menor capacidad de absorción a nivel intestinal. La etiología del hipotiroidismo (primario vs secundario) y la ruta de administración de L-T4 (oral versus intravenoso) no tuvieron influencia sobre los resultados del coma mixedematoso10. La presencia de estupor marcado, confusión o coma, e hipotermia en un paciente con hallazgos de hipotiroidismo es fuertemente sugestivo de coma mixedematoso. [ Links ], 9. [scielo.org.mx], Prevención Hipotiroidismo infantil Sólo el diagnóstico y el tratamiento precoces impedirán las alteraciones neurológicas y musculoesqueléticas que son irreversibles. Hypothyroidism. El diagnóstico del coma mixedematoso es difícil tanto por su evolución insidiosa como por la rareza del cuadro. [ Links ], 15. La isoenzima de CPK que más se incrementa es la CPK MM originada por el músculo esquelético. Medicina mnemotecnias Una comunidad para todos los profesionales de la salud del futuro, nuestra intención es facilitar y hacer divertido el proceso del ejercicio medico!! Descargo de responsabilidad: Estas citaciones se han generado automáticamente en función de la información que recibimos y puede que no sea 100% certera. Es posible que ocurran mayores efectos secundarios y riesgo cardiovascular; la administración de >76 µg de T3 al día se vincula con resultados fatales. BMJ Case Rep [Internet]. Los complejos de bajo voltaje y los cambios los inespecíficos del ST pueden ser vistos en la efusión pericárdica. 1-6 La incidencia es de aproximadamente 0,22 millones de casos por año, 7-10 y en general la epidemiología tiene el mismo patrón que en el hipotiroidismo, es más . El motor de búsqueda Symptoma le permite encontrar posibles causas y enfermedades ingresando múltiples síntomas. Un examen físico puede . 14. Crit Care, 2008;12:1–8. Después de la dosis de carga se administra una de mantenimiento de levotiroxina de 50 a 100 µg/día (si se dispone de la presentación intravenosa, en la actualidad se recomienda una dosis de carga menor que va de 250 a 300 µg seguida de una de mantenimiento de 50 a 100 µg/día). Los problemas tienden a desarrollarse lentamente, a menudo duran varios años. El coma mixedematoso es muy raro: la bibliografía consigna alrededor de 300 casos hasta la fecha; las series de casos, que son escasas, rara vez superan los 15 pacientes en periodos extensos. Los fármacos son un factor precipitante común del coma mixedematoso; los sedantes y ansiolíticos son los principales, lo mismo que litio y amiodarona. Existen revisiones que concluyen que la absorción oral de L-T4 es variable, pero la respuesta clínica ocurre rápidamente aún en el íleo mixedematoso15. Una persona que nota cambios en la piel debe consultar a un médico, especialmente si tiene antecedentes de enfermedad de la tiroides. [actasdermo.org], El coma mixedematoso se define como un hipotiroidismo profundo que se caracteriza por alteraciones de la conciencia que van desde la letargia, estupor y coma al cual se asocia hipotermia (temperatura entre 24 y 320 C, que en algunos casos es uno de los [medwave.cl], El cuadro típico es la letargia que progresa al estupor y finalmente al coma. Los pacientes con hipotiroidismo grave pueden desarrollar hipoglucemia. Exames diagnósticos: Níveis séricos de T4 livre, T3 e T4 muito baixos e TSH elevado.  R, Muestran la facies característica, abotargada con edema palpebral importante, y tal vez macroglosia. 11. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, Mukhopadhyay P, Roychowdhury P, Pandit K, et al. interconsulta médica y suspender las actividades odontológicas hasta la estabilización del paciente. [scielo.org.pe], Para evitar el riesgo de complicaciones cardíacas realizar monitoreo cardíaco continuo, con reducción de la dosis de hormona tiroidea de observarse cambios isquémicos o arritmias.
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